作井部門　講演会・個人講演申込フォーム

作井部門での講演申込となります。

※のある項目は必須項目になりますので、必ずご記入ください。

講演題目 (和文)　※必須
講演題目 (英文)　※必須
氏名 (和文)
会員種別 / 所属先 / 所属　※必須
※人数分全ての氏名、勤務先、学校名、所属を明記の上、講演者に○をつけてください。なお、講演者は協会会員に限ります。他、共同講演者が会員の場合も正・学・特別・名誉、いずれかを明記してください

(例)
氏名：○石油　太郎(正)　所属：○○株式会社　所属部署：○○部
氏名：山田　次郎(正)　所属：○○機構　所属部署：○○本部
氏名：佐藤　花子(学)　所属：○○大学大学院　○○研究科
氏名：鈴木　陽子(特)　所属：○○学会　事務局
氏名 (英文)　※必須
※人数分全ての氏名(英文)・所属を明記してください。
Eメールアドレス　※必須
Eメールアドレス（確認用）　※必須
確認のため、同じメールアドレスをもう一度入力してください
申込者名　※必須
郵便番号　※必須
ご住所　※必須
お電話番号　※必須
講演形式　※必須
講演内容
（200文字以内）　※必須